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西部決策網訊 保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)健運行是醫(yī)保工作的核心任務與底線要求。南鄭區(qū)醫(yī)保局深度挖掘數據分析在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的核心價值，推動“數據分析+人工核查”雙監(jiān)管模式常態(tài)化、規(guī)范化運行，著力打造可復制、可推廣的基金安全保障實踐方案。通過技術手段賦能全面提升監(jiān)管效能，為醫(yī)?；鸢踩巍胺雷o網”。

構建全域數據底座，夯實監(jiān)管基礎。區(qū)醫(yī)保局系統(tǒng)性整合參保信息、診療數據、藥品采購、費用結算等多源數據，覆蓋2023—2025年全周期數據資源，形成全區(qū)數據資源池。在此基礎上，結合歷年檢查案例深度拆解13個大類違規(guī)行為特征，細化765項監(jiān)管規(guī)則，建立核心指標風險模型，新增“虛假診療、套取基金”等5項新型違規(guī)識別規(guī)則，使原有規(guī)則庫精準度提升30%。同時，研究HIS數據（醫(yī)院信息系統(tǒng)數據）“提取-清洗-分析”全流程技術，實現疑點數據精準識別與違規(guī)線索快速鎖定。

精準打擊欺詐騙保，提升監(jiān)管效能。欺詐騙保行為，具有隱蔽性強、涉及面廣、涉案金額大等特點，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以實現有效打擊。大數據技術通過關聯分析、聚類算法、圖計算等先進技術，能夠實現從“單點核查”到“全鏈條溯源”的根本性轉變，大幅提升打擊精準度。目前，區(qū)醫(yī)保局已完成轄區(qū)內醫(yī)療機構440余萬條數據的深度分析，累計反饋疑點數據40余萬條，實現全區(qū)35家醫(yī)療機構全覆蓋監(jiān)管，疑點識別時間縮短60%，監(jiān)管人力成本降低40%，實現了監(jiān)管效能與成本效益的雙重提升。

優(yōu)化基金配置精度，鞏固監(jiān)管成效。大數據技術不僅能夠有效防范和打擊違規(guī)行為，還能為醫(yī)?；鸬目茖W配置提供數據支撐，實現基金資源的“精準投放”，既防范了過度醫(yī)療造成的基金浪費，又提升了醫(yī)療服務的可及性和公平性。南鄭區(qū)醫(yī)保局持續(xù)發(fā)力，重點研發(fā)AI違規(guī)行為預測模型，提升監(jiān)管主動性；推動多部門數據互聯互通，建立標準化數據共享接口，實現數據安全有序流通；打造高素質監(jiān)管隊伍，強化能力支撐，構建“技術+業(yè)務”復合型監(jiān)管人才培養(yǎng)體系。推動大數據監(jiān)管效能持續(xù)鞏固提升。（供稿：李思敏）