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西部決策網(wǎng)訊 保障醫(yī)保基金安全穩(wěn)健運行是醫(yī)保工作的核心任務與底線要求。南鄭區(qū)醫(yī)保局深度挖掘數(shù)據(jù)分析在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的核心價值，推動“數(shù)據(jù)分析+人工核查”雙監(jiān)管模式常態(tài)化、規(guī)范化運行，著力打造可復制、可推廣的基金安全保障實踐方案。通過技術手段賦能全面提升監(jiān)管效能，為醫(yī)?；鸢踩巍胺雷o網(wǎng)”。

構建全域數(shù)據(jù)底座，夯實監(jiān)管基礎。區(qū)醫(yī)保局系統(tǒng)性整合參保信息、診療數(shù)據(jù)、藥品采購、費用結算等多源數(shù)據(jù)，覆蓋2023—2025年全周期數(shù)據(jù)資源，形成全區(qū)數(shù)據(jù)資源池。在此基礎上，結合歷年檢查案例深度拆解13個大類違規(guī)行為特征，細化765項監(jiān)管規(guī)則，建立核心指標風險模型，新增“虛假診療、套取基金”等5項新型違規(guī)識別規(guī)則，使原有規(guī)則庫精準度提升30%。同時，研究HIS數(shù)據(jù)（醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)）“提取-清洗-分析”全流程技術，實現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)精準識別與違規(guī)線索快速鎖定。

精準打擊欺詐騙保，提升監(jiān)管效能。欺詐騙保行為，具有隱蔽性強、涉及面廣、涉案金額大等特點，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以實現(xiàn)有效打擊。大數(shù)據(jù)技術通過關聯(lián)分析、聚類算法、圖計算等先進技術，能夠?qū)崿F(xiàn)從“單點核查”到“全鏈條溯源”的根本性轉變，大幅提升打擊精準度。目前，區(qū)醫(yī)保局已完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構440余萬條數(shù)據(jù)的深度分析，累計反饋疑點數(shù)據(jù)40余萬條，實現(xiàn)全區(qū)35家醫(yī)療機構全覆蓋監(jiān)管，疑點識別時間縮短60%，監(jiān)管人力成本降低40%，實現(xiàn)了監(jiān)管效能與成本效益的雙重提升。

優(yōu)化基金配置精度，鞏固監(jiān)管成效。大數(shù)據(jù)技術不僅能夠有效防范和打擊違規(guī)行為，還能為醫(yī)保基金的科學配置提供數(shù)據(jù)支撐，實現(xiàn)基金資源的“精準投放”，既防范了過度醫(yī)療造成的基金浪費，又提升了醫(yī)療服務的可及性和公平性。南鄭區(qū)醫(yī)保局持續(xù)發(fā)力，重點研發(fā)AI違規(guī)行為預測模型，提升監(jiān)管主動性；推動多部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，建立標準化數(shù)據(jù)共享接口，實現(xiàn)數(shù)據(jù)安全有序流通；打造高素質(zhì)監(jiān)管隊伍，強化能力支撐，構建“技術+業(yè)務”復合型監(jiān)管人才培養(yǎng)體系。推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管效能持續(xù)鞏固提升。（供稿：李思敏）